নাম
ই-মেইল
মোবাইল নাম্বার
বর্তমান ঠিকানা
বয়স
পেশা
ওজন (কেজি)
উচ্চতা
আপনার পরিবারের সদস্য কয়জন?
আপনার লিঙ্গ
আপনি কোন জাতিভুক্ত?
আপনি কোন ধরনের টয়লেট ব্যবহার করেন?
আপনি দিনে কতবার মলত্যাগ করেন?
বিগত ৩ মাসের চিকিৎসা সংক্রান্ত বিবরণ দিন -
গত ৩ মাসের মধ্যে আপনি যদি উচ্চ মাত্রার কোন এন্টিবায়োটিক/পেইন কিলার নিয়ে থাকেন এবং নিলে কেন নিয়েছেন তা অবশ্যই লিখতে ভুলবেন না।
আপনার অন্ত্রজনিত কোন অপারেশন হয়েছিলো?
গত ২ সপ্তাহের মধ্যে কোন ধরনের প্রোবায়োটিক খাবার খেয়েছেন (যেমনঃ টকদই, কলা, কাচা রসুন,কাচা পেয়াজ, বাটার মিল্ক, ইত্যাদি)? (একাধিক অপশন পছন্দ করা যাবে)
সকালের নাস্তায় কি খাবার থাকে?
দুপুরে কি খাবার থাকে?
রাতে কি খাবার থাকে?
আপনার দৈনন্দিন খাবারে কোন ধরেনের খাবার বেশি থাকে?
আপনার প্রতিদিনের খাবারে কি কোনো ধরনের প্রক্রিয়াজাত খাবার থাকে?(প্রক্রিয়াজাত খাদ্য হ’ল একটি খাদ্য আইটেম যেগুলোকে একাধিক মেকানিকাল বা ক্যামিকেল প্রসেসিং করা হয়েছে টেস্ট পরিবর্তন বা সংরক্ষণের জন্য। উদাহারনঃ পিজ্জা, বার্গার, কেক, বিস্কুট, বেকন, পনির, মজাদার নাস্তা, যেমন ক্রিপস, সসেজ রোলস, পাই এবং পেস্ট্রি, কেচাপ, স্বাদযুক্ত বাদাম, ইত্যাদি ) (একাধিক অপশন পছন্দ করা যাবে)
গত এক মাসের মধ্যে আপনার কি ডায়রিয়া হয়েছিলো?
আপনি কি ধুমপান করেন?
আপনি কত দিন ধরে ধুমপান করেন?
আপনি কি অ্যালকোহল সেবন করেন?
আপনি কত দিন ধরে অ্যালকোহল সেবন করেন?
নিচের তালিকার মধ্যে কোন রোগটি আপনার হয়েছে ?
আপনার কি এর আগে কোনো ক্যান্সার হয়েছে?
আপনার কোলন বা বৃহদন্ত্রের ক্যান্সার ধরা পড়েছে? কবে ডায়াগনসিস করেছেন?
আপনার কোন টাইপের কোলন বা বৃহদন্ত্রের ক্যান্সার ধরা পড়েছে?
আপনি এখন কোলন ক্যান্সারের কোন ষ্টেজে আছেন?
আপনি কি এখন হাসপাতালে ভর্তি অবস্থায় চিকিৎসা নিচ্ছেন নাকি বাসায় থেকে চিকিৎসা নিচ্ছেন?
হাসপাতালে থেকে চিকিৎসা নিয়ে থাকলে কতদিন ধরে হাসপাতালে ভর্তি আছেন?
আপনার চিকিৎসা সংক্রান্ত বিবরণ আমারা নিব এতে আপনার সম্মতি আছে?
পুর্বে কোন ধরনের কেমোথেরাপি নিয়েছেন?
আপনার বাড়ীতে কোন গৃহপালিত প্রাণী থাকলে সেই প্রাণীর নাম লিখুন-
আপনি কি ধরনের পানি পান করেন?
আপনি কি প্রায়ি ভ্রমন করেন? ভ্রমন করার স্থানে কী আপনি স্থানীয় খাবার খান? ভ্রমনকালীন সময়ে সাধারনত কী ধরনের খাবার খাওয়া হয়?